Wyścig ku przepaści? Czyli jak obrzydzamy publiczną służbę zdrowia

Zwykle rozmawiamy o zawsze za długich kolejkach, za niskich płacach, za długich godzinach pracy. O brakach kadrowych wśród pielęgniarek i lekarzy, zadłużeniu szpitali, limitach przyjęć na poszczególne zabiegi. Zwykle te  dyskusje wynikają z realnych problemów, które z kolei wymagają konkretnych rozwiązań. A te wiążą się z nakładami finansowymi. Tymczasem, postanawiamy obniżyć wpływy z tytułu składki zdrowotnej. 

Usługi adekwatne do poziomu rozwoju

Ostatnie dekady należą do najlepszego okresu w gospodarczej historii Polski. Od początku lat 90-tych aż do pandemii COVID-19 polska gospodarka rosła każdego roku, a wraz z nią rosła zamożność Polaków. Naturalną konsekwencją wzrostu poziomu dochodów, jest wzrost oczekiwań wobec konsumowanych dób i usług, w tym usług publicznych. Dlatego, Polacy oczekują również coraz lepszej ochrony zdrowia. W 2022 roku wydaliśmy 6.7% PKB na ochronę zdrowia (wg metodologii OECD) i jest to piąty najniższy wynik w OECD (na 38 krajów członkowskich) i czwarty najniższy w Unii Europejskiej (na 27 krajów).

Daleko nam do takich krajów jak Japonia (11.5%), Korea (9.7%) czy Szwecja (10.7%), których systemy opieki zdrowotnej zalicza się do najlepszych na świecie.

Powolne gotowanie żaby

Chociaż nakłady na ochronę zdrowia liczone w milionach zł rosną z roku na rok, tworząc wrażenie zwiększania inwestycji w służbę zdrowia, to od 10 lat wydatki te oscylują w granicach 6.5% PKB. Politycy lubią chwalić się dokładaniem kolejnych milionów do systemu opieki zdrowotnej, skrzętnie przemilczając fakt, że wzrost kwot wynika bezpośrednio ze wzrostu gospodarczego, a nie realnego zwiększenia nakładów.

Natomiast dzięki wzrostowi zamożności Polaków, coraz więcej pacjentów stać na korzystanie z prywatnych usług medycznych. To dobrze. Drobne usługi medyczne powinny być świadczone również na rynku prywatnym i być komplementarnymi względem publicznej służby zdrowia. Natomiast, tworzy to fałszywą iluzję, że prywatnie jest zawsze szybciej i lepiej. Powszechnie słyszy się opinie „dlaczego mam płacić składkę zdrowotną, skoro i tak chodzę prywatnie?”. Zapominamy o tym, że prywatna ochrona zdrowa korzysta z istnienia tej publicznej. Często prywatnie umawia się tylko wizytę u specjalisty, a dalsze, często droższe leczenie, wykonuje się już „na fundusz”. Poza tym, w tej dyskusji zapomina się o leczeniu i diagnostyce poważnych chorób. Z jakiegoś powodu w dyskusji o wyższości prywatnej służby zdrowia nad publiczną, częściej ma się na myśli wizytę u ortopedy niż leczenie zawału serca, udaru czy choroby nowotworowej. W ten sposób tworzy się złudzenie, że publiczna służba zdrowia jest nieefektywna i niewydolna. Nie możemy oczekiwać lepszych rezultatów, wydając wciąż te same środki.

Na Dzikim Zachodzie…

Istnieje niewiele wysoko rozwiniętych krajów, które nie zapewniają systemu powszechnej opieki zdrowotnej swoim obywatelom. Do takich państw należą Stany Zjednoczone. Tymczasem, wg danych OECD właśnie w USA wydaje się najwięcej pieniędzy na ochronę zdrowia (16.6% PKB). Jednocześnie, jest to kraj, w którym średnia oczekiwana długość życia w momencie narodzin w 2019 wynosiła 78.8 lat, czyli zaledwie o 0.8 roku więcej niż w Polsce, kraju niemal dwukrotnie biedniejszym. Co więcej, po pandemii COVID-19, wskaźnik ten w USA spadł poniżej poziomu Polski. Natomiast, bardziej zasadne jest porównanie do krajów o podobnym poziomie rozwoju co Stany Zjednoczone (wg PKB per capita) czyli Danii i Holandii, gdzie średnia oczekiwana długość życia w momencie narodzin w 2019 roku wynosiła kolejno 81.5 i 82.2 lata.
Według KFF Health Care Debt Survey 74% pacjentów z diagnozą nowotworową w USA musiało przełożyć leczenie w czasie ze względu na zbyt wysokie koszty, 60% straciło oszczędności życia, a 24% ogłosiło bankructwo lub sprzedało dom. Ale nie tylko tak poważne choroby jak nowotwór, wiążą się z wysokimi kosztami leczenia. Np. cena insuliny niezbędnej w leczeniu cukrzycy, zwykle nie przekracza w Europie 10$ za ampułkę, podczas gdy w USA wynosi ok. 98$.

Nie ma rozwiązań idealnych

Oczywiście, publiczna służba zdrowia ma swoje wady. Zasoby którymi dysponujemy są ograniczone. Nie można leczyć wszystkiego i wszystkich na raz. Zawsze trzeba zdefiniować zasady, na podstawie, których środki będą racjonowane. Dlatego definiujemy koszyk świadczeń, czyli listę finansowanych zabiegów i lekarstw. Podobnie działają firmy ubezpieczeniowe- definiują konkretne usługi, które można pokryć w ramach ubezpieczenia. Z podobnych przyczyn istnieją kolejki. Niektóre procedury trzeba rozłożyć w czasie ze względu na koszty. Długość kolejek można skrócić, zwiększając finansowanie. Zarówno sprzęt jak i personel medyczny są zwykle dostępne, brakuje tylko środków na ich wykorzystanie.

Publiczna służba zdrowia jest ogromną instytucją, z czym wiążą się koszty zarządzania i planowania. Na pewno trudniej jest reagować na potrzeby lokalne, w tak scentralizowanych strukturach. Ponadto, ze względu na brak bezpośrednich opłat, pacjenci mogą chcieć konsumować więcej usług medycznych niż faktycznie potrzebują, generując tym samym wyższe koszty. Te wszystkie kwestie wymagają rozwiązania.

Ale…

Publiczna służba zdrowia rozwiązuje też poważne problemy. Po pierwsze, jest powszechna w sensie przynależności do systemu. Wiąże się to z szeroką pulą ubezpieczonych, czyli podziałem ryzyka na większą liczbę osób. Wysokość składki zdrowotnej w takim systemie nie jest związana ze stanem zdrowia pacjenta. Prywatny dostawca usług zdrowotnych, może nie oferować usług dla osób z daną historią chorób lub oferować je w wyższej cenie. Chociaż takie postępowanie ma uzasadnienie ekonomiczne, to czy jest sprawiedliwe? Przecież nie mamy wpływu na to jakie geny odziedziczymy i czy będziemy mieli predyspozycje do chorowania. Nie mamy również wpływu na środowisko, w którym się urodzimy, a ono również oddziałuje na naszą odporność.

Po drugie, publiczna służba zdrowia jest łatwo dostępna dla każdego, niezależnie od dochodu. Bezpośrednio przekłada się to na jakość życia obywateli. Statystyki jasno pokazują, że dostępność służby zdrowia wydłuża zarówno przeciętną długość życia obywateli, jak i przeciętną długość życia w zdrowiu. Wiąże się to również z powszechnym dostępem do badań profilaktycznych, co również przekłada się na niższe koszty w myśl zasady – lepiej zapobiegać niż leczyć. Po trzecie, działa bezmarżowo. Celem nie jest zysk, tak jak w prywatnych przedsiębiorstwach, tylko dostarczenie usług obywatelom.

Dzięki temu, ogólne ceny usług mogą być tańsze, a zdiagnozowanie powszechnie występującej i ciężkiej choroby, takiej jak nowotwór, nie kończy się kolosalnym zadłużeniem pacjenta.

Nie rezygnujmy z dobrych rozwiązań

Powszechna opieka zdrowotna należy do najważniejszych osiągnięć nowożytnych czasów. Poprawiła długość i jakość życia niezliczonej liczby osób. To, czy nazwiemy daninę na publiczną służbę zdrowa składką czy podatkiem jest kwestią drugorzędną. Możemy dyskutować, o tym czy powinna być jednakowa dla wszystkich czy progresywna, natomiast na pewno nie powinniśmy selektywnie obniżać wymiaru składki wybranym grupom społecznym. A tym właśnie jest proponowane obniżenie składki zdrowotnej dla przedsiębiorców – uznaniowym obniżeniem obciążeń wybranej grupie społecznej. Teraz, przedsiębiorca, niezależnie od uzyskiwanych przychodów, zapłaci niższą składkę zdrowotną niż pracownik otrzymujący minimalne wynagrodzenie. De facto, mamy do czynienia z transferem od jednej grupy społecznej do drugiej. Mało tego, zmiana ta pogłębia regresywność polskiego systemu danin publicznych – biedniejsi podatnicy dołożą do opieki zdrowotnej tych bogatszych. Bardziej niż kiedykolwiek należy przypomnieć, że składka zdrowotna powinna być solidarna, a publiczny system ochrony zdrowia ma również na celu zwalczanie nierówności zdrowotnych.

Zmniejszanie nakładów finansowych na służbę zdrowia może doprowadzić wyłącznie do napięć społecznych, frustracji i zniechęcenia. Kiedy następnym razem natkniemy się na zbiórkę pieniędzy na walkę z nieuleczalną chorobą w mediach społecznościowych, zastanówmy się nad tym, o ile więcej takich zbiórek byłoby w świecie bez dostępu do powszechnej opieki zdrowotnej.