Publiczny system ochrony zdrowia: niedoskonały, ale niezastąpiony

Skarżysko nie jest wyjątkiem. To modelowy przypadek.

Geograficznie Skarżysko-Kamienna wydaje się być w centrum Polski, leży między Warszawą, Krakowem i Kielcami. Ale właśnie ta bliskość jest problemem. Metropolie przyciągają kapitał ludzki z regionów, stając się głównym punktem docelowym zarówno dla doświadczonych specjalistów, jak i osób dopiero wchodzących na rynek pracy. Zostają zwykle ci, którzy z różnych powodów nie migrują: osoby starsze, mniej mobilne zawodowo, silniej zakorzenione lokalnie. Wysoka migracja wewnętrzna uderza w regiony podwójnie. Mniej pracujących oznacza niższe wpływy do budżetów samorządów lokalnych, co ogranicza możliwości finansowania usług publicznych. Jednocześnie część tych usług, w tym opieka zdrowotna, musi być zapewniona niezależnie od liczby mieszkańców. Placówki w takich regionach mierzą się więc jednocześnie z kurczącym się finansowaniem  i trudnościami w pozyskaniu kadry.

Program lekowy dla chorych na SM w Skarżysku budowano przez kilkanaście lat. Ta infrastruktura już istnieje, a pacjenci, którzy z niej korzystają, często należą właśnie do tych mniej mobilnych. To placówki w wyludniających się regionach będą odczuwały największą presję na ograniczanie usług lub całkowite zamknięcie. Nie muszą leżeć na krańcach geograficznych kraju. Mogą to być gminy wiejskie lub miejscowości wystarczająco blisko metropolii, żeby tracić mieszkańców i kadrę, ale zbyt daleko, żeby na tym korzystać. Są już gminy w Polsce, w których rok do roku nie rodzi się ani jedno dziecko. Część kadry medycznej osiąga wiek emerytalny i nie ma kto jej zastąpić. Tego procesu nie da się zatrzymać decyzją administracyjną.

Adres pacjenta bywa ważniejszy niż diagnoza.

Warszawa, Trójmiasto czy Aglomeracja Śląska nie doświadczą takich problemów w równie dotkliwym stopniu. Metropolie są kierunkiem migracji, a nie jej źródłem. Infrastruktura jest tam lepsza, warunki pracy często bardziej atrakcyjne, płace konkurencyjne. Problemy kadrowe są najmniej dotkliwe właśnie tam, gdzie koncentruje się popyt na pracę i gdzie trafia większość mobilnych pracowników, w tym medycznych.

Istotna jest też kwestia transportu. Jeśli w metropolii jedna placówka ograniczy świadczenia, co i tak zdarza się rzadziej niż w regionach, pacjent ma realne możliwości dotarcia do innej. W przypadku Skarżyskich pacjentów, część ma zostać skierowana do Końskich. To kilkadziesiąt kilometrów. Komunikacja publiczna w regionie działa w sposób ograniczony, a często jedyną realną opcją dojazdu jest samochód. Dla pacjentów nie jest to mała różnica.

Ograniczanie świadczeń w takich placówkach pogłębia nierówności w dostępie do usług publicznych. Nikt nie wybiera choroby ani miejsca urodzenia. Publiczna ochrona zdrowia została zaprojektowana właśnie po to, żeby rozwiązywać takie sytuacje, gwarantując ciągłość leczenia niezależnie od kondycji finansowej jednej placówki. Tymczasem nikt, ani NFZ, ani ministerstwo, ani dyrekcja szpitala, nie wskazuje jasno, kto odpowiada za tych 30 pacjentów. Ta luka odpowiedzialności jest równie groźna co sam dług.

Prywatna opieka zdrowotna to iluzja wyboru, nie realna alternatywa.

Gdy publiczny system zawodzi, pojawia się znana odpowiedź: niech chorzy leczą się w prywatnych placówkach. To iluzja wyboru, która działa tylko w dobrych czasach i tylko w prostych przypadkach.

Prywatne pakiety medyczne oferowane przez pracodawców w Polsce są zaprojektowane pod tanie, przewidywalne usługi: szybka konsultacja, podstawowa diagnostyka, proste zabiegi. To działa, ale jedynie jako dopełnienie systemu. Problem zaczyna się, gdy pojawia się coś poważnego. Drogie badanie obrazowe, skomplikowana lub długa diagnostyka onkologiczna, leczenie choroby rzadkiej. Wtedy prywatne placówki odsyłają pacjentów do publicznego szpitala. Prywatny system zarabia na łatwych przypadkach i zostawia trudne publicznemu.

Podstawowa różnica polega na tym, że statutowym celem prywatnych podmiotów jest generowanie zysku, gdy celem publicznego systemu jest zapewnienie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej.  

Konsekwencje tego mechanizmu widać najwyraźniej tam, gdzie prywatne ubezpieczenie jest podstawą systemu – w Stanach Zjednoczonych. W przypadku Erica Tennanta ubezpieczenie było stanowe, ale zarządzane przez prywatny fundusz UnitedHealthcare, co wprowadziło biurokratyczne bariery typowe dla sektora prywatnego.  Eric Tennant, 58-letni ojciec w stadium 4 rzadkiego nowotworu, otrzymał od onkologa zalecenie leczenia wartego 50 tysięcy dolarów. Jego ubezpieczyciel odmówił, twierdząc, że procedura nie była uzasadniona medycznie. Tennant złożył cztery odwołania, ale zostały odrzucone. Gdy po nagłośnieniu sprawy przez media ubezpieczyciel zmienił decyzję. Było za późno: stan pacjenta pogorszył się na tyle, że nie kwalifikował się już do leczenia. Tennant zmarł.

To nie jest historia o pojedynczym biurokratycznym błędzie. Badania pokazują, że 82 proc. pacjentów, którym odmówiono zgody na leczenie, ostatecznie rezygnuje z zaleconej terapii. Dzieje się tak dlatego, że nie mają środków ani sił, by jednocześnie walczyć z chorobą i z korporacją, której strukturalny interes polega na przeciąganiu decyzji. Prywatny ubezpieczyciel może przeczekać, pacjent nie ma takiej możliwości.

W Polsce przed takim mechanizmem chroni nas publiczny system oparty na NFZ. Jednak każdy jego kryzys, każde Skarżysko, każda kolejka i każdy medialny skandal stają się argumentem w rękach tych, którzy chcą sprzedać prywatną alternatywę jako realne rozwiązanie. Prywatny sektor chętnie wypełni tę lukę, ale głównie w dobrych czasach i przede wszystkim w prostych przypadkach. W trudniejszych sytuacjach ciężar i tak wróci do systemu publicznego.

Uczciwa odpowiedź: planowanie zamiast udawania.

Krytyka publicznego systemu jest uzasadniona i potrzebna. Nie może jednak oznaczać ucieczki w prywatne rozwiązania. Odpowiedzią powinna być spójna strategia, większa przejrzystość i realna odpowiedzialność.

Pierwsza uczciwa diagnoza jest politycznie niewygodna: nie da się utrzymać pełnej sieci szpitali w każdej części kraju. Niektóre regiony wyludniają się demograficznie i żadna decyzja administracyjna tego nie odwróci. W wielu miejscach likwidacja oddziałów będzie nieunikniona. Problemem nie jest samo zamykanie, lecz sposób, w jaki się odbywa. Dziś decyzje zapadają nagle, bez przejrzystych analiz, bez rzetelnej komunikacji z mieszkańcami i bez planu, co pozostanie po zniknięciu szpitala.

Istnieje lepsze rozwiązanie. Państwo powinno ogłaszać zmiany w strukturze placówek z wyprzedzeniem, idealnie kilkuletnim, wraz z jasnym uzasadnieniem. Na przykład: oddział położniczy w danym mieście zostanie zamknięty za cztery lata, ponieważ prognozowany spadek liczby urodzeń wyniesie z 90 do 25 rocznie, a średni wiek kadry przekracza 57 lat. Taka informacja pozwala mieszkańcom podejmować świadome decyzje dotyczące miejsca zamieszkania czy planowania rodziny. Ogranicza emocje, wzmacnia zaufanie i daje czas na dostosowanie się zamiast wywoływać zamieszanie i negatywne emocje.

Jednocześnie tam, gdzie placówka musi zostać zamknięta, powinien pozostać minimalny koszyk usług gwarantowanych geograficznie. Obejmuje to pogotowie, transport medyczny oraz dostęp do specjalisty, choćby w formie teleporad lub cyklicznych wizyt wyjazdowych. Zamknięcie szpitala nie może oznaczać porzucenia całego regionu.

Publiczna ochrona zdrowia to jedno z największych osiągnięć nowoczesnego państwa dobrobytu.

Przypadek Skarżyska szkodzi wizerunkowi publicznego systemu ochrony zdrowia. Jednocześnie ujawnia realne problemy, które trzeba nazwać i naprawić. Krytyka jest potrzebna, ale musi prowadzić do konkretnych rozwiązań: identyfikacji źródeł problemów, jasnego wskazania odpowiedzialności i odważnej komunikacji z obywatelami, nawet gdy wnioski są trudne. To jedyna droga do odbudowania wiarygodności systemu, którego wszyscy będziemy potrzebować.

Publiczny system ochrony zdrowia należy do najważniejszych osiągnięć nowoczesnego państwa dobrobytu. Funkcjonuje dlatego, że obejmuje wszystkich: zdrowych i chorych, bogatych i biednych, młodych i starszych. Prywatne świadczenia medyczne stanowią wartościowe dopełnienie systemu, ale sposób, w jaki operują, podkopuje fundament systemu: solidarność. Wybierając jedynie łatwe, dochodowe przypadki i zostawiając te najtrudniejsze placówkom publicznym, sektor prywatny buduje iluzję bycia lepszą alternatywą.

Taka narracja stwarza niebezpieczną pokusę, przekonanie, że skoro stać nas na prywatną opiekę, możemy zrezygnować z dbania o tę wspólną. To jednak myślenie krótkowzroczne i naiwne.

Prywatny system nie stanowi alternatywy dla publicznego. W dobrych czasach korzysta z jego istnienia, a w trudnych sam staje się od niego zależny.  Każdy z nas może jutro potrzebować tej sieci nagle, bez ostrzeżenia i niezależnie od własnych decyzji. Dlatego warto jej bronić, naprawiać ją i wymagać od niej więcej, zamiast bez walki oddawać narrację tym, którzy mają interes w jej osłabianiu lub demontażu.

Artykuł Karola Madonia został opublikowany p.t.: „Karol Madoń: Publiczny system ochrony zdrowia: niedoskonały, ale niezastąpiony” na portalu Rzeczpospolita.pl